Один недостающий элемент
В классификаторах ОКЗ и ОКСО также отмечено, что аптечные специалисты — работники области здравоохранения. Элемент правовой неясности вносится одним-единственным документом — классификатором ОКВЭД, почему–то причислившим фармацию к области торговли.
Когда речь идет об обязанностях аптеки, решающую роль играют другие нормы, непосредственно регламентирующие фармдеятельность. Но как только наступают сложные времена и заходит разговор о необходимости поддержать предприятия, оказавшиеся на грани закрытия, немедленно звучат аргументы о правовом статусе ОКВЭД. На данный парадокс обращают внимание многие эксперты: с точки зрения социальной миссии положение аптечных организаций внутри здравоохранения редко когда оспаривается, а вот в вопросе, например, о необходимых льготах… Здесь напрашивается грустная аналогия: что станет с человеком, если он работает с полной отдачей, при этом питаясь один раз в день и "тратя" на сон не больше пяти часов в сутки?
В кризисные периоды небольшие аптеки не выживают лишь потому, что торговой сфере меры поддержки "не положены". В результате падает доступность фармацевтической помощи и нарушается сам процесс лечения для огромного количества пациентов. К слову, производственных аптек, проект восстановления которых активно обсуждается сегодня, в классификаторе ОКВЭД просто–напросто нет.
Как можно недооценивать фармацию?
"Аптека — это часть здравоохранения. А сегодняшний неоднозначный взгляд на данный факт вызван несогласованностью между правовыми актами. Между тем, подход к регулированию должен быть единым, — замечает Мария Литвинова, исполнительный директор ААУ (СРО) "СоюзФарма". —Поэтому коды ОКВЭД для фармдеятельности, в настоящий момент относящие ее к торговле, необходимо привести в соответствие со статьей 29 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан…". Согласно части пятой данной статьи, функционирование аптек относится именно к системе здравоохранения.
Помимо того, что данная норма права отражает реальное положение дел, отмечу и формально-юридический критерий: сила закона стоит выше, чем сила утвержденного приказом классификатора".
Доказывать очевидные истины порой сложнее всего, но в случае с фармацией эту задачу нельзя "отложить в сторону". Ведь от юридического положения аптеки зависит многое: доступность фармацевтической помощи пациенту служит вкладом в здоровье нации и потому в значительной мере определяет функционирование всех сфер национальной экономики.
Чем опасна "торговая" трактовка деятельности аптек?
Конечно, длительные проблемы подобны хроническим заболеваниям: со временем с ними "свыкается" не только небольшой коллектив, но и целое общество. Однако острота вопроса, требующего ответа, от этого не исчезает. Более того, с течением времени ситуация имеет свойство прогрессировать: гастрит становится язвенной болезнью, у пациента с артериальной гипертензией происходит инсульт… А отток кадров из фармации превышает критическую отметку, ставя вопрос уже не о поддержке, а о сохранении розничного сектора фармотрасли.
Так, в минувшем году в фармацевтических вузах впервые произошел недобор студентов, причем "на бюджет". Почему профессия провизора теряет свою привлекательность? Почему положение аптеки становится действительно чрезвычайным?
"У аптек нет налоговых послаблений. У фармацевтов и провизоров нет никаких льгот — в том числе пенсионных. Трудно говорить о самоуважении специалиста в силу неуверенной принадлежности к системе здравоохранения: престиж фармации сегодня несопоставим с тем, что был при Советском Союзе, — констатирует Ярослав Шульга, руководитель консалтинговой компании Shulga Consulting Group. — Обратите внимание: к единому реестру фармработников мы пришли только в 2023-м. А соответствующий профессиональный праздник — День фармацевта — появился в календаре только в 2021-ом. Просто нет слов…".
Это мягко сказано. По сути, современная аптека выполняет свою социальную миссию, будучи вынужденной ежедневно "проверять на себе" некоторые положения теории Чарльза Дарвина. "Модель существования аптечных организаций позволяет функционировать только за счет заработанных средств, других источников финансирования нет. При этом крайне жестокая конкуренция в аптечном сегменте фактически никак не ограничена", — комментирует Роза Ягудина, заведующая кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. В этих условиях затруднительно не то что накопить резервы (чтобы, по крайней мере, спокойно пережить сложные периоды), но и попросту "остаться на плаву", продолжая вести свою деятельность.
Ситуацию усугубляет опять же "торговая" классификация современной фармации: если аптека — не здравоохранение, а всего–навсего ритейл, значит, аптечным делом в состоянии заниматься любой. Даже при отсутствии профильного образования. Допуск непрофессионалов в сферу лекарственной помощи ведет к серии отрицательных последствий.
"Во многих странах владеть аптекой может только аптечный работник, — продолжает Роза Ягудина. — Для практикующего фармацевта и провизора — это дело его жизни".
Когда труд не ценится в буквальном смысле
"В последнее время правовой статус фармации в системе здравоохранения перешел из неопределенного в почти определенный", — горько иронизирует Наталия Елисеева, председатель правления Ассоциации фармработников Сахалинской области. В СМИ различных регионов регулярно появляются новости о том, что труд провизора и фармацевта стал вознаграждаться ниже в силу того, что коды для фармдеятельности отсутствуют в соответствующей классификации специальностей сферы здравоохранения. Тенденция явно тревожная: в достаточно близкой перспективе такой недальновидный подход может привести к оттоку фармацевтических кадров из медучреждений.
В больничных аптеках фармспециалисты буквально страдают, и Наталия Елисеева объясняет, что у них на Сахалине уже есть примеры такой дискредитации: "Фармацевтических работников одной из частных медицинских организаций "понижают" при выплате премий, а собственно за труд им платят как персоналу без медицинского образования — кастеляншам, сестрам–хозяйкам и т.д. При увольнении принятых ранее провизоров сохранение провизорских вакансий не гарантировано".
"Наибольшие опасения у фармспециалистов вызывает риск окончательного превращения аптек в торговые предприятия и дальнейшее обесценивание профессии", — подчеркивает Настасья Иванова, директор фармдистрибутора "Интер–С Групп".
Не затраты, а вложения
Аргументы против четкого закрепления важной социальной роли аптек вполне очевидны и лежат в финансово–экономической плоскости. Однако поддержка фармации — это не только расходы, но и инвестиции. Ведь каждый рубль, так или иначе вложенный в лечение пациента, приносит национальной экономике кратную отдачу. И целый ряд положительных эффектов.
"Игнорирование аптеки как равнозначной части системы здравоохранения приводит к полному отрицанию реального положения дел с лекарственным обеспечением, — обращает внимание Светлана Воскобойник, заместитель директора по правовым вопросам СРО "Ассоциация независимых аптек". — В результате, например, в аптечных "остатках" скапливается значительное количество препаратов для лечения сезонных респираторных заболеваний по причине отсутствия зарегистрированной цены. Лекарства эти востребованы, доброкачественны, но продаже не подлежат, пока цена не будет установлена". При "медицинском" подходе к фармдеятельности ситуация была бы обратной.
Четкое положение аптеки внутри сферы здравоохранения помогло бы решить и другие вопросы. Например, включить фармспециалистов в программы привлечения для работы в дальних регионах и сельской местности. "Для врачей на Сахалине такие проекты работают, а вот для провизоров и фармацевтов — не предусмотрены, — замечает Наталия Елисеева. — У нашего ГУОТП "Фармация" местные власти (в том числе районные) просят открыть аптечные пункты на отдаленных и не очень территориях. Это необходимо, но пригласить сотрудников без поддержки из регионального бюджета — без "подъемных" и оплаты жилья — крайне сложно".
Готовящаяся программа лекарственного возмещения также требует, чтобы аптека не просто "жила" внутри национального здравоохранения, а была по всем правилам в нем "зарегистрирована". Трудно совместим "торговый" взгляд на аптеку и с развитием цифровой медицины.
Социальная миссия равна константе
Ряд ключевых функций фармации актуален (и не может быть выполнен другими отраслями) в любые времена и эпохи. В том числе в условиях рынка. "Кто, если не аптека, обеспечит назначение врача лекарственными препаратами для лечения и профилактики? Кто проверит эффективность и безопасность этих препаратов? Кто, будучи единственным полноценным профессиональным источником информации о лекарстве, объяснит пациентам, как это лекарство применять? Кто расскажет о способах приема, режиме дозирования, терапевтическом действии и противопоказаниях, взаимодействиях медикаментов между собой и с пищей, правилах их хранения в домашних условиях и о многом другом? — предлагает задуматься над вопросами Светлана Воскобойник. — Не говоря уже о том, что в разгар пандемии в условиях высокой загруженности медицинского сектора именно аптечные специалисты обеспечивали жителей нашей страны консультативной и лекарственной помощью, в том числе в тех местностях и населенных пунктах, где возможности попасть на прием к врачу попросту не было. Латентная заболеваемость, не видная из-за проблем доступа к медицине, была снижена именно усилиями фармацевтов и провизоров".
Миссия аптеки, ее ответственность перед пациентом и обществом нашла свое отражение и в нормативно–правовом аспекте, напоминает Мария Литвинова. Речь не только о лицензионных требованиях. Именно аптечная организация должна обеспечить население необходимыми лекарствами. Именно в аптеке всегда должен быть в наличии ряд препаратов, утвержденный специальными перечнями. Именно фармация обязана не допускать угрозу вреда здоровью гражданина. Собственно процедуру отпуска медикаментов, медизделий и иного разрешенного аптечного ассортимента (из–за которой фармдеятельность регулярно пытаются приравнять к ритейлу) вправе вести только специалист — провизор или фармацевт. Но никак не продавец. А за неисполнение любого из действующих правил для аптеки и ее сотрудников предусматривается строгая ответственность.
Какие уточнения нужны ФРМР?
Необходимость выполнять целый спектр задач для пациента и общества обусловлена самим содержанием фармацевтической помощи. Поэтому очень важно, чтобы в регулировании фармации не возникали правовые коллизии, ставящие в неоднозначное положение как аптеку, так и ее сотрудников. Сегодня, например, требует уточнений ряд особенностей новой процедуры учета фармспециалистов в Федеральном регистре медицинских работников (ФРМР).
"На первый взгляд, процесс несложный. Однако на текущий момент есть некоторые несоответствия в регулировании, — объясняет Таисия Кубрина, юрист практики "Фармацевтика и здравоохранение" компании "Пепеляев Групп". — В правилах прописано, что первичный учет, т.е. заведение личного кабинета работника в ФРМР, возложен на аккредитационные комиссии. Такой порядок может поставить аптеки и дистрибуторов в затруднительную ситуацию: выполнение ими лицензионных требований фактически поставлено в подчиненное положение от независящих от них обстоятельств. Заполнить информацию о приеме или увольнении работника (и, соответственно, выполнить лицензионные требования) они смогут только после того, как все сотрудники пройдут аккредитацию, т.е. не раньше, чем через три года. Пока, до конца 2023 года, административные риски в данной области условно минимизированы введенным мораторием на проведение проверок".
Есть и другие сложности, связанные со структурой данных о специалистах. Сегодня на аптеку, по сути, стал распространяться весь объем сведений для медучреждений. "Например, вопросы вызывает необходимость вносить в систему сведения о зарплатах. Традиционно такие факты относятся к коммерческой тайне, но при смене места работы информация о зарплате через личный кабинет ФРМР становится доступна новому работодателю, — обращает внимание юрист. — А это может повлечь случаи недобросовестной конкуренции между аптечными организациями на рынке труда специалистов. Зная уровень зарплат у конкурентов, аптечные компании могут проводить более жесткую зарплатную политику в отношении своих сотрудников и применять методы агрессивного "хантинга" кадров у других участников фармрынка. Для самого же фармацевта или провизора останется меньше переговорных возможностей и аргументов в вопросах установления зарплат". Неоднозначное влияние на фармацию может иметь также необходимость внесения в систему данных о временной нетрудоспособности специалистов. Поэтому корректировки в процедуру учета помогут смягчить сложившуюся ситуацию и тем самым предупредить серьезное обострение кадровой проблемы.
Сберечь фармацию. Какие шаги нужны для этого?
Сегодня фармацевтической помощи остро необходимы ресурсы для восстановления и развития. Часть этих ресурсов имеет не экономико–финансовую, а организационно-правовую природу.
"Оперативные шаги по улучшению положения фармации и доступности лекобеспечения могли бы быть следующими. Во–первых, систематизация регулирующих фармдеятельность правовых актов. Во–вторых, квотирование количества аптек на высококонкурентных территориях. Снижение градуса агрессивной конкуренции поможет поднять и рентабельность аптечной работы. В–третьих, увеличение числа бюджетных мест в фармацевтических вузах и на фармфакультетах. В–четвертых, более плотный диалог образования с работодателями на предмет подготовки кадров. "Сверить часы" жизненно важно: сегодняшняя действительность требует целого ряда компетенций, которым будущих специалистов, к сожалению, не обучают. Или обучают достаточно мало. В–пятых, сокращение фискальной нагрузки на аптечную организацию. Вопрос о налоговых льготах для аптеки также жизненно важен", — убежден Акоп Варпетян, исполнительный директор консалтинговой компании Phabula.
Если же система предоставления льгот, субсидий и других мер поддержки будет и далее базироваться на ОКВЭД, то необходимо внести коррективы в данный классификатор и дать аптекам коды в области здравоохранения, подчеркивает Светлана Воскобойник. Достижения этой цели фармация добивается не первый год. Во имя доступности лекарственной помощи пациенту.
"Важно работать и с представленностью фармпомощи на тех или иных территориях, — комментирует Татьяна Ходанович, генеральный директор Pharmedu.ru. — Не допуская переизбытка там, где их уже много, и всячески стимулируя открытие новых аптек там, где это необходимо".
"Для открытия аптеки в населенном пункте, удаленном от готовых логистических направлений, безусловно, требуется господдержка в виде и субсидий и уменьшения налогового и административного бремени. А если это аптека производственная или ведущая льготный отпуск, включая НС и ПВ, то здесь не помешает льготная аренда на срок до десяти лет, помощь в подведении коммуникаций и т.п., — продолжает представитель СРО "Ассоциация независимых аптек". — Сотрудники аптек, стоящие на страже здоровья граждан точно так же, как медицинские работники, должны иметь возможность получения служебного жилья, земельного участка для строительства дома и т.д. Должны быть доступны также социальная ипотека и льготы по оплате коммунальных услуг и топлива. На провизоров и фармацевтов необходимо распространить возможность досрочного выхода на пенсию, возмещение вреда здоровью (причиненного в процессе профессиональной деятельности), получение доплат и компенсаций (за категорию, выслугу лет и т.п.), участие в системе ведомственных поощрений для получения звания "Ветеран труда". Все это вновь взаимосвязано с однозначностью подхода к статусу фармации в области здравоохранения.
ГАпУ: проверенное решение в новых реалиях
В дискуссии о статусе аптеки интересно недавнее предложение депутата Госдумы А.П. Петрова — вернуть в систему здравоохранения Главное аптечное управление. В советскую эпоху оно функционировало более полувека и показало высочайшую эффективность. Для сегодняшних реалий структура и алгоритмы действий ключевого аптечного регулятора могут нуждаться в некоторых корректировках.
"Конечно, в нынешних условиях нет необходимости делать ГАпУ органом, который занимался бы абсолютно всеми вопросами лекарственного обеспечения (как это было в советское время). Но именно в рамках одной организации, которая несет ответственность напрямую перед Минздравом, будет проще решать вопросы финансирования госзаказа, централизации закупок льготных препаратов, контролировать чистоту госконтрактов, вести регистр пациентов–льготников, следить за отсутствием дефектуры в аптеках и прогнозировать потребности в фармакотерапии в каждом конкретном регионе, — считает Настасья Иванова. — Круг полномочий для такого регулятора необходим широкий, но о полном госуправлении аптечной системой речи быть не может: в современных рыночных реалиях это просто невозможно". По мнению эксперта, первым шагом нового регулятора должна стать поддержка одобренной Минздравом инициативы "Опоры России" и НацФармпалаты о переходе аптечных организаций к коду ОКВЭД 86.90, относящемуся к сфере здравоохранения.
"В нынешних условиях формирование (реанимирование) функционировавшей в прошлом столетии модели такого управления вряд ли будет жизнеспособно. Ведь это ведомство во времена Союза действительно управляло аптеками: оно давало им план, заказывало для них препараты и занималось нормативно-правовым регулированием. Но что будет делать такой регуляторный орган сейчас? — замечает Роза Ягудина. —Поэтому, наверное, более целесообразно не возрождать главное аптечное управление, а уделять больше внимания нормативно–правовому регулированию в фармдеятельности".
В нормативно–правовом регулировании аптечного сегмента сегодня необходимо сформировать комплексный подход, который и был одним из основных преимуществ ГАпУ. Большую часть двадцатого столетия аптечные организации рассматривались не только как неотъемлемая часть системы здравоохранения, но и как единое целое, живущее и развивающееся по общим принципам и закономерностям. Это помогало четко регламентировать всю фармацевтическую помощь, одновременно избежав юридических пробелов и коллизий. Такую функцию главного аптекоуправления (функционировавшего ранее как раз в структуре советского Минздрава) действительно важно восстановить и обеспечить возможности для ее полноценного применения.
Стоит задуматься и над следующим: не обусловлены ли существующие сложности в фармрегулировании двадцать первого столетия недостаточной однозначностью подхода к положению фармации в здравоохранении?