Вот уже два месяца аптеки работают по новому приказу Минздрава №403н "Об утверждении правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения...". Мнения о приказе различны.
Его называют самым обсуждаемым документом в аптечном сообществе. Работа аптек еще больше усложнилась. Но чиновники от здравоохранения, видимо, не видят прямой связи чем труднее условия выживания аптеки, тем меньше доступность лекарств и медицинской помощи в общем и целом.
Как правильно поступить с неверно оформленным рецептом (если лекарство не подлежит ПКУ)
Как быть с препаратами, рецепты на которые подлежат трехмесячному хранению
Как работать с иммунобиологическими средствами
Как проверяющий оценит выполнение пунктов 16 и 17 приказа, касающихся фармацевтической консультации и, по сути, дублирующих правила надлежащей аптечной практики?
Какой должна быть "разъяснительная работа" аптеки с медицинскими учреждениями?
Вот лишь часть вопросов, на которые хотели бы получить ответ фармацевты и провизоры.
"В течение месяца с момента вступления правил в силу министерство было вынуждено уже несколько раз готовить к этому документу официальные комментарии, поскольку в его тексте оказалось немало спорных моментов и разночтений", - заметила Настасья Иванова, директор фармацевтического дистрибутора "Интер-С Групп". Одно из таких разъяснений Минздрав дал 27 сентября в то время как документ вступил в силу 22-го.
МА попробовали разобраться в проблеме.
БОЛЬШОЙ ГОРОД И НЕДОСТУПНАЯ МЕДИЦИНА
Вот первый "сюрприз" нового документа. Проблема рецептурного отпуска стала таковой не только для аптек, но, прежде всего, для населения. Пациенты идут к врачу часто лишь за рецептом, а полученный рецепт вынуждены теперь оставлять в аптеке и снова идти к врачу.
Как заметил Игорь Богдашин , глава аптечной сети "Омское лекарство", на селе с рецептами проблем нет, а вот в городе ;миллионнике Омске пациенты регулярно звонят с жалобами на то, что фармацевты соблюдают правила рецептурного отпуска. При этом сами специалисты, рассказывая руководителю о своих рабочих проблемах, не обозначили в их числе рецепты.
Глава сети отмечает: в крупном городе на прием к врачу еще нужно попасть. А в маленьком поселке, если медицинская организация есть и она работает, лечение и рецепты в шаговой доступности.
С такой точкой зрения согласен и Леонид Архипенко, генеральный директор Ассоциации заслуженных врачей России: "Больной человек не всегда может попасть на прием к нужному ему специалисту. Сейчас, когда правила рецептурного отпуска ужесточились, недовольство пациентов усиливается, и виноватым они считают фармацевта. Который сам находится в сложнейшей ситуации. Не раз был свидетелем крайне неприятных сцен в аптеке... Нужно, чтобы здравоохранение работало на больного, но так ли это сейчас? Человеку не отпустили лекарство из;за неверно оформленного рецепта, и, чтобы успеть получить правильный документ, пациент вынужден идти в частную клинику. И платить за жизненно необходимые прием и назначение. Считаю, что если система пока функционирует несовершенно, необходим переходный этап".
КОГДА АПТЕКА СТРОЖЕ ЗАКОНОДАТЕЛЯ
Переходного периода не было. Пациент сразу столкнулся с тем, что не может получить в аптеке даже привычное обезболивающее. Несколько лет назад популярный анальгетик продавали без рецепта, а теперь отказываются отпускать. В ряде регионов аптеки «догнали и перегнали самые строгие нормы законодательства. Люди, которые борются с онкологическими заболеваниями, не получили свои лекарства потому, что их родственники пришли в аптеку с правильно оформленным рецептом и доверенностью в простой письменной форме. Провизоры потребовали нотариально заверенную.
По закону, для отпуска сильнодействующих препаратов требуется только простая письменная форма, поясняет Дмитрий Целоусов, исполнительный директор Ассоциации аптечных учреждений "СоюзФарма". И обязанность фармацевтического специалиста, получившего такую доверенность и надлежаще оформленный рецепт, осуществить отпуск лекарства.
Рецептурный отпуск оказался в центре внимания контролирующих органов уже в начале 2017 г. Его проблемам была посвящена тема февральского номера МА участившиеся проверки и последовавшие за ними меры.
Скорее всего, спорные моменты, причем и те, которые только обнаружатся в ближайшем будущем в процессе правоприменения, будут трактоваться не в пользу аптеки, предупреждает Настасья Иванова. И пациенту в данном случае нужно знать только одно: теперь в аптеке могут забрать рецепт, оформленный с ошибкой, и при этом не выдать лекарство. Или потребовать документ от доктора на лекарство, которое отпускали без "бумаг с печатями".
ВЕРНУТЬ ИЛИ ХРАНИТЬ?
К сегодняшнему развитию событий, кажется, не готовы ни фармация, ни медицина. Пациенты с препаратами "рецептов трехмесячного хранения" снотворными, седативными, антипсихотическими препаратами, антидепрессантами, анксиолитиками (не относящимися к ПКУ) стали чаще записываться на прием к своим лечащим врачам, в частности, неврологам. Доля перечисленных препаратов в аптечных продажах не так уж и мала: только с января по апрель аптеки продали 965 млн упаковок антидепрессантов и 2,9 млрд упаковок успокоительных (данные DSM Group). А среди фармацевтических специалистов 90% уверены новые правила не только прибавят бумажной работы, но и уронят продажи рецептурных препаратов.
"Спокойствие, только спокойствие!" остается вспомнить фармацевтам и провизорам. И заодно тренировать навыки общения с пациентом не в самом лучшем расположении духа. Посетители в расстроенных чувствах в аптеке были всегда, но трехмесячного хранения рецептов на препараты "от нервов" в действовавшем ранее приказе №785 еще не было.
А приказ Минздрава России №1175н от 20.12.12, устанавливающий формы рецептурных бланков, порядок их оформления, учета и хранения, и вовсе обязывает фармацевта вернуть рецепт пациенту, замечает Дмитрий Целоусов. Так у законопослушной аптеки возникает ряд вопросов.
И ВРАЧАМ ПРО РЕЦЕПТ ОБЪЯСНЯЕТ ФАРМАЦЕВТ?
Несмотря на все неоднозначные моменты, аптеки и аптечные объединения подготовились к вступлению в силу нового документа более чем достойно. Показателен опыт сети "Флория и союза "ПроАптека" (об этом подробно рассказал наш эксперт).
Но даже серьезной работы над программным обеспечением (чтобы оно подсказало фармацевту сведения о сроках хранения рецептурного препарата), изменения СОП по рецептурному отпуску, обучающих семинаров для специалистов и их ознакомления с образцами правильно оформленных рецептов всего этого недостаточно. Почему?
Как отметила Дана Алборова, руководитель департамента управления товародвижения аптечной сети "Флория": "Сейчас наш сотрудник должен довести информацию о неправильно выписанном врачом рецепте до руководителя медицинского учреждения. Какие меры примет руководитель, никто не знает. Если бы на сайте Минздрава можно было для каждого лечебного учреждения оставлять сведения об ошибках в рецептах, это бы упростило работу и фармации, и медицине. Такая "база ошибок" помогла бы и молодым врачам быстрее адаптироваться к процессу оформления рецептов".
Вопрос еще и в том, как проверить, ведет ли аптека "разъяснительную работу" с медицинской организацией, обращает внимание Дмитрий Целоусов. И в том, какие результаты будут у этой работы. Подобную деятельность аптечное сообщество ведет с врачами уже давно, и даже в форме семинаров и конференций.
Однако даже опыт участников Темы номера МА №2/17, распечатавших не одну тысячу рецептурных бланков и подаривших эти бланки медицинским учреждениям, оказался не очень успешным. Заполненными в аптеку вернулись единицы.
"Нельзя пытаться навести порядок только в конечной части цепочки и ждать, что вся цепочка заработает эффективно и слаженно", полагает Дана Алборова. Многие не выписанные рецепты остались таковыми даже не по вине врача.
ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ РЕЦЕПТ С ОШИБКАМИ?
Это, пожалуй, самый главный вопрос, на который хотели бы знать ответ аптечные специалисты. Действительно, если ошибки в оформлении рецептов фиксируются в специальном журнале и необходимо сообщить о них в медицинскую организацию, может быть, препарат все;таки стоит отпустить? Ведь от этого зависит жизнь пациента.
Цена спасенной жизни иногда лишение лицензии на фармацевтическую деятельность. А то и уголовная ответственность (ч. 4 ст. 234 Уголовного кодекса РФ), если речь идет о сильнодействующих или ядовитых веществах. А это уже не только штраф и исправительные работы, но и лишение свободы. На срок до двух лет. Иногда с лишением права заниматься определенной деятельностью.
Быть может, с остальными препаратами проще? Елена Неволина, исполнительный директор НП "Аптечная Гильдия" и НацФармпалаты, считает, что препарат на бланке 107;й формы можно отпустить. При условии занесения сведений о неправильно оформленном рецепте в журнал.
Верно заполненный журнал неправильно оформленных рецептов поможет и при проверках, замечает Елена Неволина. В журнале обязательно должны быть отметки и о том, что приняты меры по работе с медицинскими учреждениями.
Такую точку зрения разделяют многие. И она вполне логична. Ведь если отказывать в отпуске лекарства при малейшем нарушении в оформлении рецепта, нагрузка на аптеку и лечащего доктора будет слишком велика. Эксперты Темы номера представители аптечного сообщества уже предупреждают о возможном коллапсе в медицинских учреждениях. Причем наступит он и в крупных городах. Что касается самих докторов...
ПАЦИЕНТ ПРИХОДИТ НА ПРИЕМ ВСЕ ЧАЩЕ ТОЛЬКО ЗА РЕЦЕПТОМ
Как заметил заслуженный врач Республики Татарстан, зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики КГМУ Эдуард Якупов: "В условиях и без того ограниченного объема времени работы с пациентом (когда буквально дорога каждая минута) необходимость более частого выписывания рецептов отрицательно сказывается на врачебной деятельности. Новая система затрудняет жизнь и пациентам... Аптеки зачастую "разворачивают" их без особой на то необходимости, опасаясь, со своей стороны, санкций проверяющих органов. В нашей практике в особой ситуации оказались пациенты, получающие препараты из групп антидепрессантов и анксиолитиков и вынужденные принимать эти лекарства длительно, до года и более".
Опытного специалиста трудно заподозрить в неумении выписывать рецепт. А вот случаи "перестраховки" в аптеке наблюдаются в самых разных регионах. Не так важно, есть ли ошибки в медицинском документе приказ №403н все равно заставляет больного человека приходить на прием значительно чаще. Только за выпиской рецепта. Врачи констатируют: раньше подобного не было. Облегчить ситуацию могло бы изменение нормативов временных и кадровых, но повлиять на это не вправе ни врач, ни аптека.
С препаратами иммунобиологическими особая ситуация. Дополнительные правила, введенные приказом Минздрава, требуют не только обучения сотрудников и новых материальных затрат, но и увеличения площади аптеки. Многим аптечным организациям станет сложно соблюсти все требования к хранению и отпуску, и они вынуждены будут отказаться работать с иммунобиологическими средствами. Так эта группа лекарств серьезно потеряет в доступности, и пациентам придется потратить много времени и сил, чтобы найти необходимый препарат.
ПЕРЕЧЕРКНУТЬ ПРИКАЗ МИНЗДРАВА?
Но вернемся к неточностям и исправлениям. Как пояснил Дмитрий Целоусов: "Бытует мнение, что отпускать лекарства по неправильно оформленному рецепту можно. Однако в приказе Минздрава №1175 есть положение, что рецепты должны быть оформлены в соответствии с существующим порядком. Если же рецепт не соответствует существующему порядку, значит, он просто ;напросто недействителен. Следовательно, отпуск по нему невозможен. Отпустить по недействительному рецепту значит, дискредитировать целый приказ №1175. Значит, мы этот документ перечеркиваем...".
Помочь пациенту, не рискуя при этом получить штраф и закрытие аптеки?
Этого аптека, увы, не может. Остается надеяться на новые разъяснения Минздрава о том, каким образом следует понимать определенные, особо обсуждаемые нормы. Как заметили участники Темы номера, прецеденты со смягчением контроля по некоторым спорным вопросам в приказе 403н уже были...
"АНТИКРИЗИСНОЕ" ПОЛОЖЕНИЕ ДЕЛЕНИЕ УПАКОВКИ
Интересно, что одно из главных положительных новшеств приказа это упрощение порядка деления упаковки лекарственных средств. Причем не только по рекомендации доктора, но и по желанию пациента. Когда в 2015 г. обсуждалась продажа медикаментов по частям, над этим предложением шутили. Или с горечью вспоминали девяностые, когда подобная практика была очень распространена. Сегодня в делении упаковки видят адекватный ответ на вызовы современной реальности и четкое понимание нужд пациента. И это нововведение действительно может помочь аптеке увеличить продажи, например, за счет закупки крупных упаковок (цена части упаковки все равно будет более выгодной для посетителя).
Кстати, вести фасовочный журнал аптеке больше нет необходимости.
ПАРАДОКСЫ ФАРМАЦИИ
Ситуация более чем странная: один и тот же документ вводит нормы с абсолютно противоположным влиянием на аптечную деятельность.
С одной стороны, фармацевт имеет право и даже обязанность увеличить обороты аптеки путем отпуска препаратов "по частям" или сообщения об аналогах с более низкой ценой (напомним, здесь обсуждаемый приказ дублирует правила НАП). С другой стороны, обороты той же самой аптеки урезаются путем жесткого контроля над рецептурным отпуском и фактическим выдавливанием иммунобиологических препаратов из многих аптечных организаций. А чем труднее условия выживания аптеки, тем меньше доступность лекарств и медицины "в общем и целом".
Как заметила Нелли Игнатьева, исполнительный директор Российской ассоциации аптечных сетей: "Никто не отрицает, что нужно решать общую нашу боль по отпуску рецептурных препаратов. Но решать проблему необходимо системно".
И, быть может, вернуться к идее с переходным периодом, а чиновникам от здравоохранения начать, наконец, думать и прислушиваться к мнению участников фармацевтического рынка перед принятием основных отраслевых требований?