Месяц назад шли разговоры о пилотном проекте в Москве: пусть часть медицинской помощи по ОМС станет платной для москвичей. Среди вариантов «лимитированных гарантий» был и такой: безвозмездно начатое лечение может закончиться на коммерческой основе.
Мэр города Сергей Собянин высказался однозначно: никаких экспериментов на здоровье москвичей не будет. В Белгородской, Кировской, Липецкой и Тюменской областях, а также Республике Татарстан немногим ранее не удался эксперимент по проекту «ОМС+». Пациентам предлагали приобрести дополнительный полис и пользоваться по нему теми «услугами», которые не включены в современное всеобщее бесплатное здравоохранение.
Идею «все пациенты равны, но некоторые равнее других» поддержали… несколько сот человек в пяти не самых малых российских регионах. Да-да, число купленных полисов было именно таким.
Казалось бы, что обсуждать после таких результатов? Идея привязать доступность медицины к финансовым возможностям больного с треском провалилась. Её не принял даже тот населённый пункт, с которого шесть лет назад начиналась «оптимизация».
Но о софинансировании в здравоохранении неожиданно высказался… глава государства: «Нужно подумать, какая медицинская помощь должна оказываться бесплатно, а какая – с привлечением софинансирования. Человек должен понимать свою ответственность за собственное здоровье».
Стоит ли понимать слова президента как призыв к отказу от остатков системы Семашко и фактическому внедрению платной медицины? Или всё же расценить их как комментарий к многочисленным проектам вроде «ОМС+» или «лимитированных гарантий», предложенных год назад Научно-исследовательским финансовым институтом при Минфине, где ограничения предлагали установить даже на вызов «скорой»?
ОМС: по какой причине могла возникнуть у здравоохранения необходимость в софинансировании
Предположим, что современная система медицинской помощи – это активно растущий организм. Строятся новые больницы, поликлиники и ФАПы, и измотанная кризисом экономика действительно не справляется. Для «стройки века» нужны вливания граждан. Правда, тогда непонятно, почему без них обошлись в эпоху индустриального строительства.
В пользу этой версии говорят, казалось бы, и данные Росстата. В 2015 году в нашей стране было 18,6 тысячи амбулаторно-поликлинических организаций. В 2016 году – уже 19,1 тысячи. 500 клиник – разве это не значительно? Однако рост произошёл за счёт негосударственных медицинских учреждений – их было 4,1 тысячи, а стало 4,5 тысячи, а также клиник частной формы собственности (4,2 тысячи в минувшем году против 3,7 тысячи в позапрошлом). Если сложить цифры, новых организаций получится не 500, а целых 900. Говоря языком документов, увеличение происходит «на фоне сокращения государственного присутствия в здравоохранении».
Догнать и перегнать… прошлый век
Объёмы платной медицинской помощи в 2016 году выросли на целых 11%. Такие данные приводила глава Счётной палаты России, а в недавнем прошлом глава Минздрава Татьяна Голикова.
По данным той же Счётной палаты, в 2017 году финансирование здравоохранения из консолидированного бюджета сократилось на 42,9% – в 84 российских регионах из 85.
Кстати, наш Минздрав уже догнал Минздрав СССР… образца 1932 года. 5,4 тысячи больниц в 2015 году? Так было и восемьдесят с небольшим лет назад. За пятнадцать лет количество стационаров сократилось почти вдвое – напомним, что в 2000 году в России было целых 10,7 тысячи больниц.
Число коек за те же 15 лет сократилось с 1,67 миллиона до 1,22 миллиона. То есть на 430 тысяч мест для пациентов, которым необходима стационарная помощь. Число станций скорой помощи урезано с 3276 на 2561.
Итак, растущим организмом логично признать скорее платную медицину. Но за счёт граждан она и так финансируется. Что касается источников для системы ОМС…
Своей точкой зрения о возможности финансирования государственной медицины поделилась руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбекова. Эксперт напоминает: в Стратегии развития здравоохранения Минздрав предлагает и далее развивать систему ОМС. Среди направлений развития – институт страховых представителей, внедрение способа оплаты стационарных медицинских услуг по клинико-статистическим группам (КСГ), расширение ДМС (взамен «теневых» платежей граждан) с налоговыми льготами и «наказаниями» работников за нездоровый образ жизни.
Система ОМС не определяет, сколько средств запланировано на здравоохранение, а только администрирует их, подчёркивает Гузель Улумбекова. И надо серьёзно рассмотреть вопрос о необходимости системы ОМС как таковой. Ведь в мире она считается самым затратным механизмом администрирования государственных средств!
Более эффективной признана бюджетная модель, в которой средства аккумулируются и распределяются из бюджетов (федерального и региональных) напрямую в медицинские организации. Это не исключает внедрения эффективных способов оплаты, например, с учётом объёмов и качества оказанной медицинской помощи, эффективности расходов, а также большей интеграции и координации медицинской помощи пациентам.
Излишний контроль против доступности
В нашей стране необходимо не развивать КСГ, а внедрять такие прогрессивные способы оплаты медицинских организаций, которые будут способствовать повышению результативности их работы.
«Что касается института страховых представителей… Он является излишней, неэффективной и затратной надстройкой в системе ОМС, — продолжает Улумбекова. — Вопрос ведь не в необходимости дополнительных видов контроля со стороны этих представителей над медицинскими организациями, а в реальном увеличении доступности медицинской помощи».
Дифференцированное страхование граждан в зависимости от ведения ими здорового образа жизни
Эта норма может быть трудно реализуема. Это связано со сложностями как в её администрировании, так и в определении того, следует ли гражданин здоровому образу жизни, как давно он это делает и т. п.
Получается, дополнительные бюджеты скрываются вовсе не в карманах граждан, а в решении организационных вопросов системы здравоохранения. Но, быть может, у нас слишком много врачей и ресурсов государства не хватает на их зарплаты? Проверим и эту, вторую версию.
90% российских медиков перерабатывают. Акушер-гинеколог из Ангарска, погибшая после дежурства (у врача не выдержало сердце), – не исключение из правил, а лишь один из многочисленных случаев работы на износ, попавший на страницы газет и на сайты в Интернете… Продолжительность жизни среднего отечественного доктора явно недотягивает до целевых цифр, обозначенных Минздравом. Но, если врач не будет сгорать на работе, страна недосчитается тысяч граждан.
Даже министр здравоохранения Вероника Скворцова сообщила президенту: стране не хватает докторов. Дефицит специалистов – несколько десятков тысяч.
Сегодня самые смелые представители регионов сообщают о таких достижениях: коэффициент совместительства врачей удалось снизить… с 2,2 до 1,9. За два года – с 2014‑го по 2016‑й. Слово «достижения» употреблено без всякой иронии: чтобы привлечь новых докторов и создать комфортные условия тем, кто уже работает, действительно требуются усилия.
Остродефицитный специалист
Даже по приказам Минздрава на 70 тысяч пациентов положен один гастроэнтеролог. А это значит, что многие наши соотечественники – и не только в маленьких посёлках – абсолютно легально останутся без медицинской помощи. С пульмонологами ситуация аналогичная. А врач-кардиолог, который должен быть один на 20 тысяч человек взрослого населения… Много ли это для «государства сердечников»?
Депутат Госдумы Валерий Елыкомов, сам врач высшей категории и автор четырёх патентов, ещё 10 октября предложил обязать регионы устанавливать кадровые нормативы по обеспеченности врачами. В привязке к каждому населённому пункту. Резко отрицательной оценки – в отличие от «лимитированных гарантий» – идея не получила. Скорее наоборот: её поддержали приглашённые в Госдуму руководители региональных минздравов и крупнейших учреждений.
Но прошло полтора месяца, а реакции на инициативу фактически не было. Итак, вторая версия тоже оказалась несостоятельной. Быть может, дело в том, что наше население слишком много лечится и тревожит докторов без особой на то необходимости?
В октябре 2016 года известный фармпроизводитель и крупная социологическая компания провели исследование. Поскольку касалось оно посещений врача, выбраны были крупные города: Москва, Омск, Санкт-Петербург, Казань, Нижний Новгород, Саратов… Словом, населённые пункты, в которых трудно сослаться на отсутствие поликлиники. Возраст участников ограничили – от 25 до 50 лет.
То есть на вопросы социологов ответили те пациенты, которым в случае болезни придётся брать больничный.
70% опрошенных сообщили: посещать врача стоит только в случае крайней необходимости! Или не чаще чем раз в год, для профилактики… Больше половины респондентов сами ставят себе диагноз, когда заболевают.
45% стараются не брать больничный, даже если чувствуют себя плохо. 37% не считают себя заболевшими, если у них поднялась температура. И 56% жителей крупных городов… не отменяют своих планов, если понимают, что уже больны!
Итак, наш человек старается обращаться к врачу как можно реже. Россиянина не упрекнуть в том, что он «любит лечиться» и, подобно герою Джерома К. Джерома или студенту-медику 2–3 курса, нашёл у себя симптомы всех болезней, перечисленных в медицинской энциклопедии.
Несостоятельной оказалась и третья версия. Кстати, министр здравоохранения Вероника Скворцова заявила на конференции ВОЗ: «Предприятия нужно мотивировать заботиться о здоровье сотрудников». Вспоминается анекдот: лучшее лекарство от гриппа называется «Щас уволю». Быть может, рецепт эффективной системы медпомощи кроется в этом направлении?
Мнения расходятся
Как замечает эксперт в области фармацевтики Настасья Иванова, на данный момент представители государственной власти озвучили две абсолютно полярные точки зрения. Минздрав, ещё ряд министерств и даже главы регионов – против софинансирования в ОМС. А вот президент такую идею поддержал.
«Заявление главы государства уже назвали «концом бесплатного здравоохранения», — говорит Настасья. «Действительно, формально может оказаться нарушенной статья 41 Конституции, которая гарантирует бесплатную медицинскую помощь, — поясняет эксперт. — Тем не менее стало очевидным, что такая идея в органах власти активно обсуждается. Однако окончательного решения о том, каким образом она будет реализована, пока не принято. Скорее всего, именно точка зрения президента станет на текущий момент преобладающей. И общественное мнение к такой реформе будут постепенно готовить».
Вновь обратимся к цифрам. В консолидированном бюджете 2017 года государственное финансирование здравоохранения – это более 3 трлн рублей. 3,3 трлн рублей «инвестируют» в медицину и сами россияне, отмечает президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский.
Таким образом, «софинансирование» медпомощи уже имеет место быть. И пациент мужественно несёт не менее (а то и более) 50% этого бремени. Если в ОМС «включаются» так называемые лимитированные гарантии, то пропорция будет уже не 50 на 50, а 75 на 25. То есть ни о каком «софинансировании» речи не будет, медицина окончательно перейдёт в разряд платных услуг. А «пережитки» системы Семашко превратятся в льготный сегмент, право на который ещё надо доказывать. И тогда останется сказать: «Спасение заболевших – дело бюджетов самих заболевших…»